二、投资主体情况（涉及多个投资主体的，参照以下格式，按出资额大小逐一填写）

投资

主体

企业名称

信用代码

注册地址

注册资本

万元

成立日期

企业类型

（下拉菜单）

经营范围

近两年信用情况

企业资产、经营状况（单位：万元人民币 ）

（最新）年末

总资产

净资产

（最新）年度

主营业务收入

净利润

三、投资主体控制且本项目涉及的境外企业情况（如有）

（项目不仅涉及投资主体直接投入资产、权益或提供融资、担保等，还涉及投资主体通过其控制的境外企业投入资产、权益或提供融资、担保的，说明该境外企业的基本信息、股权结构、经营情况等）

四、投资地点

直接目的地

（下拉菜单）   国       省（州、市）

最终目的地

其他有关国家和地区

五、投资行业领域

（下拉菜单）

六、投资方式

（下拉菜单）

七、项目背景情况

（项目必要性、前期已经开展的工作情况、项目涉及的审批情况等）

八、项目主要内容和规模

（新建类项目一般包括建设内容和规模、配套条件落实情况等；并购类项目一般包括收购标的情况、收购方案等）

九、项目总投资额

美元计价金额（万美元）

美元兑人民币汇率

（如6.5）

实际使用币种和金额为

（如：×万美元，×万欧元）

十、中方投资额

美元计价金额（万美元）

美元兑人民币汇率

（如6.5）

实际使用币种和金额

（如：×万美元，×万欧元）

十一、中方投资额构成（逐一填写出资情况）

编号

企业名称

出资方式

来源

金额（万美元）

备注

①

（下拉菜单）

（下拉菜单）

②

十二、中方投资的用途说明

（说明中方投资的用途和使用计划）

十三、其他企业出资情况（如有）

（除投资主体、投资主体控制的境外企业之外，项目还涉及其他企业或自然人出资的，说明有关企业或自然人的基本信息、出资金额和出资方式）

十四、项目主要风险及防范应对措施

（简要分析项目面临的政治、安全、经济、社会、环境等主要风险因素，并提出防范和应对措施）

十五、项目对我国国家利益和国家安全的影响分析

（分析评价项目对我国国家利益和国家安全的影响，包括积极、有利的影响，也包括消极、不利的影响。比如：项目对行业发展的影响、对宏观经济的影响、对我国与有关国家关系的影响、是否存在威胁或损害我国国家利益和国家安全的情形等）

十六、下一步工作计划

（阐述投资主体履行完备案手续后，进一步推进项目的主要任务和进度安排）

十七、希望国家依法给予协助的事项（如有）

十八、投资主体认为需要说明的事项（如有）

十九、附件清单

（一）投资主体注册登记证明文件（二）追溯至最终实际控制人的投资主体股权架构图（三）最新经审计的投资主体财务报表（四）投资主体投资决策文件（五）具有法律约束力的投资协议或类似文件（六）证明投资资金来源真实合规的支持性文件（七）境外投资真实性承诺书

联系人

单位

职务

座机

手机

传真

地址

电邮