社会信用代码身份证号码

92310*************

经济性质

企业 □个体工商户 □农民专业合作社 □其他

所属区（县）

浦东新区

所属街道

南码头街道

住所

上海市浦东新区浦东南路****号

经营场所

上海市浦东新区浦东南路****号

E-mail

ABC123@163.com

邮政编码

200125

经营面积

600 平方米

产权人

张三

房屋使用期 限

房屋使用方 式

□自有 租赁 □无偿使用 □其他

外设仓库

无 □有（地址____________________________________）

主体业态

食品销售经营者

□大型超市 □标准超市 □小型超市(便利店) □大型食品店 □中型食品店 □小型食品店 □综合商场 □品牌食品专业店 □食杂店 □网络平台 □场内经营者 □商贸企业 □商贸企业（非实物方式） □自动售货 □其他 ）

□批发 □零售 □批发兼零售

□含网络 □**网络 □现制现售

餐饮服务

□特大型饭店 大型饭店□中型饭店 □小型饭店□饮品店 □甜品站□现制现售 □船舶供餐□中央厨房 □团体膳食外卖 □其他

□集体用餐配送单位：（单位时间外送数量： ）□学生盒饭（□冷藏 □加热保温）□社会盒饭（□冷藏 □加热保温） □桶饭

□专业网络订餐（单位时间外送数量： ）

□含网络（单位时间外送数量： ）□单纯烧烤 □单纯火锅 □全部使用半成品加工

单位食堂

□中小学校食堂 □大专院校食堂□企事业单位食堂 □养老机构食堂□托幼机构食堂 □建筑工地食堂□其他

□全部使用半成品加工

经营项目

除现制现售

□预包装食品销售

□含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品

□散装食品销售

□含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品□含熟食 □不含熟食□含生猪产品 □不含生猪产品□含牛羊肉 □不含牛羊肉

□特殊食品销售

□保健食品□特殊医学用途配方食品□婴幼儿配方奶粉□其他婴幼儿配方食品

□其他类食品销售

热食类食品制售

□简单加热中央厨房即食食品品种：

冷食类食品制售

□生食果蔬 □简单处理中央厨房即食食品品种：

生食类食品制售

□即食生食品限中央厨房申请：□热加工半成品 □冷加工半成品□餐饮原料

□糕点类食品制售

□含冷加工操作 □不含冷加工操作□仅冷加工操作 □简单处理中央厨房即食食品品种：

□自制饮品制售

中央厨房即食食品品种：

□其他类食品制售

现制现售

热食类食品制售

限食品销售申请：□简单加热

限餐饮服务申请：□熟肉动物性水产品 □熟制藻类□熟制非发酵豆制品

食品销售、餐饮服务均可申请：□熟肉制品 □熟制坚果、籽类、豆类

生食类食品制售

限市场内食品销售申请：□非即食米面及米面制品□非即食肉制品（不含咸肉、灌肠）

糕点类食品制售

限食品销售申请：□中式干点（含馅） □中式干点（不含馅）□寿司（不含生食类）

限餐饮服务申请：□糖果、巧克力制品

食品销售、餐饮服务均可申请：□含冷加工操作 □不含冷加工操作□仅冷加工操作

自制饮品制售

限餐饮服务申请：□植物蛋白饮料

食品销售、餐饮服务均可申请：□果蔬汁类 □风味饮料 □冷冻饮品 □茶、咖啡、植物饮料 □水果甜品

保证申明申请人承诺：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）： 张三 指定代表或委托代理人签字：李四 2021年 11 月 12 日 2021 年 11 月 12 日