网上申报号：
企业名称(与营业执照名称一致，未取得营业执照与预核名通知书一致)营业执照
注册号(与营业执照注册号一致，未取得营业执照与预核名通知书一致)
组织机构
代码（组织机构代码证书编码，未取得组织机构代码证书的不填写）成立日期(与营业执照一致，未取得营业执照与预核名通知书一致)
住所（与营业执照住所一致，未取得营业执照的，与经营地址一致）营业期限(与营业执照一致，未取得营业执照不填写)
经营场所（请与实际地址的门牌号码一致）注册资本（万元）(与营业执照一致，未取得营业执照不填写)
经营方式□批发 □零售 □批零兼营邮编（6100000）
经营模式□销售医疗器械 □为其他生产经营企业提供贮存、配送服务
库房地址（请与实际地址的门牌号码一致）联系人（李四）
联系电话（13XXXXXXXXX）
经营范围（以本公司实际经营范围为准，格式参照下述方式）
举例1 Ⅲ类：6801基础外科手术器械，6840临床检验分析仪器及诊断试剂（诊断试剂除外）。