轻医美诊所备案凭证备案信息表，百诺信息咨询服务部来解答

诊所备案信息表说明

诊所备案信息表是诊所备案时应提交的材料之一。个人或单位设立诊所时，应按《诊所备案管理暂行办法》的要求填写并提交此表。

第一，备案号码

备案编号(以下简称“编号”)应与《诊所备案证》上的编号一致。

第二，项目填写说明

(一)诊所名称。医疗机构命名的要求应符合《医疗机构管理条例实施细则》。

(二)诊所地址。这是诊所所在地的具体地址。

(三)设置单位名称。单位资格证书登记名称；个人设置诊所，不填写此项。

(四)设置单位资质证书。包括事业单位法人证书、企业法人营业执照、企业法人证书、工商登记执照、社会和行业组织登记证书等证书名称和编号；个人设置诊所，不填写此项。

(五)设置人

设立个人诊所，填写个人信息；

法人或其他组织设置诊所，其代表人为设置人；

二人以上合伙设立诊所，合伙人共同为设置人。

(6)诊所法定代表人。根据实际情况填写。

(七)诊所主要负责人。根据实际情况填写，如与诊所法定代表人为同一人，则在项目名称下填写“同一诊所法定代表人”。

(八)其他医生、护士、药学人员和医疗技术人员可以根据实际情况填写在诊所执业的医务人员，也可以附上另一页。如果没有上述人员，在项目名称下填写“无”。

(九)所有制形式

设立个人诊所，所有制形式为个人；

单位设置诊所，所有制形式应与单位所有制形式一致。

(十)经营性质。根据实际情况，可分为三类：营利性、非营利性(政府办)和非营利性(非政府办)。

(十一)诊所类型。分为五类:普通诊所、口腔诊所、医疗美容诊所、中医(综合)诊所和中西医结合诊所，根据实际情况填写。

(十二)诊疗科目。根据《医疗机构诊疗科目清单》的要求，填写一级科目，诊疗科目应与在诊所注册的执业医师的执业范围一致。

(十三)服务模式。根据实际情况填写。

(十四)设置人员签字。设置人员在本说明第(五)项中填写的签字。

(十五)委托人签字。诊所备案不是由设置人处理，而是由他人处理。需要提供委托书，包括委托人和受托人的姓名和身份证号码，委托人必须亲自签字。

(十六)备案机关意见

备案机关盖章：可以是卫生行政部门或者中医药主管部门的公章，也可以是备案专用章。

审核员是指受理备案并对备案材料进行审核的工作人员。

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