做完这个手术，病人损失41万？法院判决了！

老李摸着自己的象征「劫后余生」小伤疤，看着手中的通知，一时五味杂陈。

「未开胸手术不在保险理赔范围内，本次申请拒赔。」

老李不明白，选择了*适合自己的医疗方案，没有耽误病情，而是耽误了赔钱。

支架未开胸，保险公司拒绝赔偿41万元

五年前，老李通过该平台在一家保险公司投保了大病保险。支付方式为网上叫车平台日运营单数每天扣除一次，每天*低支付1元，保险金额按每支付1元增加1万元计算。

2019年12月至2022年7月，老李共缴费410元。

2022年5月，老李突然感到不舒服，后来被诊断为主动脉夹层B型，其他诊断为高血压3级（极高风险）。病历显示，老李入院后全身麻醉下胸主动脉支架置入术+左锁骨下动脉覆膜支架置入术+左锁骨下动脉球囊血管形成术+主动脉造影术。

大病康复后，老李想起自己投保了大病保险，于是向保险公司申请理赔，理赔保险金额为41万元。

然而，保险公司却出具了《拒赔/拒付通知书》，通知老李，因为「未开胸的动脉内介入治疗不在保障范围内」，不予理赔。

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谈判失败后，老李向上海市松江区人民法院提起诉讼，要求保险公司按照保险合同约定向其支付41万元的重大疾病保险费。保险公司辩称，老李接受的手术属于微创治疗介入手术，而不是开胸手术。根据双方合同明确规定，未开胸的情况属于保险合同责任免除范围，因此保险公司不需要承担保险责任，不应索赔。

老李的经历并非孤立。

2021年，北京郭某因突发背痛入院两天。他被诊断为主动脉夹层StandfordB，并在全身麻醉下进行皮胸主动脉覆膜支架腔内隔离和颈动脉造影。保险公司也认为没有理由拒绝理赔。

2022年，内蒙古丁某因间歇性胸痛入院。医院诊断为冠心病不稳定性心绞痛，经PCI和药物球囊扩张治疗后出院。但在申请索赔时，被告知只有「冠状动脉旁路移植实际上是开胸进行的」只能得到理赔。

法院：保险不应限制疾病治疗方法的选择

老李起诉后，松江区人民法院认为，合同约定的重大疾病保险范围包括合同约定的重大疾病保险范围「主动脉手术」。相关条款应为医疗术语「主动脉手术」解释和描述。但其中包括关于。但是关于它。「开胸」、「开腹」显然，这些内容不是对疾病症状的解释和描述，而是对疾病治疗方法的限制，排除了被保险人选择疾病治疗方法的权利。

*后，法院裁定，老李用微创手术治疗的主动脉疾病属于重大疾病保险的范围，保险公司应支付保险索赔4.1万元。一审判决后，保险公司拒绝接受上诉，上海金融法院驳回上诉，维持原判。

一些保险的合同期很长，在此期间，医学也在不断发展。在中部地区一家三甲医院的心胸外科医生张旭（笔名）看来，这是「新技术日新月异，旧保险条款与时俱进」它们之间的矛盾。

在上述郭某案中，郭某签订的保险合同是根据《重大疾病保险适用规范（2007）》设计的保险产品。

同时，在2008年中华医学会发布的《主动脉夹层腔内治疗指南》中，主动脉夹层腔内修复适应证的表述为「目前，StanfordB主动脉夹层腔内修复已成为取代传统开放手术的趋势。。。腔内修复手术指征的扩大取决于手术本身的安全性。然而，除了理论预测外，手术指征的扩大更多地来自临床实践。」

近20年来，在去年的审判中，郭的主治医生告诉法院，主动脉夹层治疗在20年前采用了开胸手术。随着医疗技术的进步，B类不需要开胸手术，只需要微创手术。

在*近发布的《StanfordB主动脉夹层诊断与治疗中国专家共识(2022版)》中也指出，「目前，随着腔内技术的成熟和设备的进步，腔内治疗已取代开放手术，成为**治疗方法。开放手术由于创伤大、围手术期并发症发生率和死亡率，不再是急性或亚急性TBAD非遗传性结缔组织疾病患者的**治疗方法。」

张旭说，医疗技术正在不断进步。与过去相比，介入手术和微创手术越来越多，很可能成为主流手术模式。

「临床谈话也会告诉患者不同计划的差异，但主要考虑患者的病情和经济状况，很少因为保险原因调整计划。我经常对病人和家人说，『钱是为了减轻痛苦』，如果为了节省一点钱，放弃现在非常成熟的微创手术，接受更大的创伤开放手术，如果恢复不好，花钱和痛苦。」

相关法律法规也在跟进。中国银行业监督管理委员会2019年颁布实施的《健康保险管理办法》规定：「保险公司制定医疗保险产品条款时，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得设置不合理或者违反一般医疗标准的要求作为支付保险金的条件；保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合一般医疗诊断标准，并考虑医疗技术条件的发展趋势。」

上海市高等法院评论说，医疗技术的进步将给人们带来健康红利。针对特定疾病的治疗方法不断迭代更新，应当尊重被保险人选择合理医疗方法的权利。

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