编号：
上海市公共场所卫生许可证申请表
（新证）
名 称
地 址
电 话
邮 编
填表日期 年 月 日
上海市卫生健康委员会制
申请人须知
申请人须提供下列资料：
（一）法定代表人或负责人身份证明；
（二）企业（个体）营业执照（或民办非企业单位登记证书、事业单位法人证书、社会统一信用代码证、组织机构代码证等经营主体证明文件）复印件；
（三）公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；
（四）主要设备和设施的目录清单；
（五）取得计量认证合格证书的公共场所卫生技术服务机构出具的一年内的公共场所卫生检测或评价报告；使用集中空调通风系统的，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或评价报告；
（六）从业人员（包括临时工）的名单和相应的健康合格证明；
（七）公共场所卫生管理制度。
申请人承诺
本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。
申请人（签章）:
年 月 日
公共场所经营单位基本情况
申请人名称
经营地址
主管部门
经营总面积(m2)
经济类型
所属街道（镇）
所属社区
经办人
姓名
身份证
卫生负责人
邮政编码
联系电话
职工总数
直接为顾客服务
从业人员数
持健康合格证明人数
经 营 范 围
（1）宾馆（ ）、旅店（ ）、招待所（ ）
（2）公共浴室（ ）、足浴（ ）、理发店（ ）、美容店（ ）
（3）影剧院（ ）、录像厅（室）（ ）、游艺厅（室）（ ）、棋牌室（ ）、舞厅（包括卡拉OK歌厅）（ ）、音乐厅（ ）
（4）游泳场（馆）（ ）
（5）展览馆（ ）、博物馆（ ）、美术馆（ ）、图书馆（ ）
（6）经营面积300平方米以上的商场（店）（ ）、书店（ ）
（7）候车（机、船）室（ ）
备 注
需在《上海市公共场所卫生许可证》上注明的法定代表人（负责人）
为：
法定代表人（负责人）（签章）:
年 月 日
公共场所经营单位卫生设施情况
空调类型
□集中式空调系统 □半集中式空调系统 □局部式空调系统
饮用水类别
集中式供水（□有/□无） 二次供水（□有/□无）
加装水处理设备（□有/□无）
公共用具
公共用具种类：
清洗方式：
自行清洗：手工清洗（ ）
机械清洗（ ）填设备名称：
外送清洗：外送单位名称：
其它方式：
消毒方式：
物理消毒：煮沸（ ） 蒸汽（ ） 消毒柜（ ）
紫外线（ ） 红外线（ ） 臭氧（ ）
化学消毒：药物名称：
其他方式：
使用一次性用具种类：
附页：
填表说明
一、填写申请书一律使用钢笔、水笔，填写的内容应完整、清晰、准确，涂改处应盖章或签名。
二、经济类型统一按《经济类型分类与代码》（GB/T12402－2000）填写，具体类型包括内资【国有全资、集体全资、股份合作、联营、有限责任（公司）、股份有限（公司）、私有、其他内资】、港澳台投资【内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、港澳台独资、港澳台投资股份有限（公司）、其他港澳台投资】、国外投资【中外合资、中外合作、外资、国外投资股份有限（公司）、其他国外投资】、其他。
上海市卫生健康委员会
行政审批告知承诺书
（《公共场所卫生许可》新证）
〔 年〕第 号
申请人：
（自然人）
姓 名：
证件类型： 证号：
联系方式：
（法人）
单位名称：
证件类型： 证号：
法定代表人（负责人）： 地址：
委托代理人：
证件类型： 编号：
行政审批机关： 区卫生健康委员会
联系人姓名：
行政审批机关的告知
按照《上海市行政审批告知承诺办法》，本行政审批机关就行政审批事项告知如下：
一、审批依据
本行政审批事项的依据为：
1.《公共场所卫生管理条例》第四条：国家对公共场所实行“卫生许可证”制度。
第八条：除公园、体育场（馆）、公共交通工具外的公共场所，经营单位应当及时向卫生行政部门申请办理“卫生许可证”。
2.《公共场所卫生管理条例实施细则》第二十二条：国家对除公园、体育场馆、公共交通工具外的公共场所实行卫生许可证管理。公共场所经营者取得工商行政管理部门颁发的营业执照后，还应当按照规定向县级以上地方人民政府卫生行政部门申请卫生许可证，方可营业。公共场所卫生监督的具体范围由省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门公布。
二、法定条件
本行政审批事项获得批准应当具备下列条件、标准和技术要求：
1.经营场所选址、内部布局及卫生设施的设置应符合上述法律、法规、规章、标准及规范性文件的规定。
2.公共场所经营者应当按照卫生标准、规范的要求对公共场所的空气、微小气候、水质、采光、照明、噪音、顾客用具等进行卫生检测，检测结果应符合相应的国家卫生标准、规范的要求。
3.公共场所经营者应当设立卫生管理部门或者配备专（兼）职卫生管理人员，具体负责本公共场所的卫生工作，建立健全卫生管理制度和卫生管理档案。
4.公共场所从业人员应当在取得有效健康合格证明后方可上岗。
三、应当提交的材料
根据审批依据和法定条件，本行政审批事项获得批准，申请人应当提交下列材料：
（一）《上海市公共场所卫生许可证申请表（新证）》，申请表内附法定代表人或负责人身份证明；
（二）企业（个体）营业执照（或民办非企业单位登记证书、事业单位法人证书、社会统一信用代码证、组织机构代码证等经营主体证明文件）复印件；
（三）公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；
（四）主要设备和设施的目录清单；
（五）取得计量认证合格证书的公共场所卫生技术服务机构出具的一年内的公共场所卫生检测或评价报告；使用集中空调通风系统的，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或评价报告；
（六）从业人员（包括临时工）的名单和相应的健康合格证明；
（七）公共场所卫生管理制度。
四、已经提交和需要补充提交的材料
1.下列材料，申请人已经提交：
第 项、第 项、第 项、第 项、第 项、第 项、第 项。
2.下列材料，申请人应当
□在 年 月 日前提交
□在行政审批机关对承诺内容是否属实进行检查时提交：
第 项、第 项、第 项。
（以上由工作人员填写）
五、承诺的期限和效力
申请人愿意作出承诺的，在收到本告知承诺书之日起 日内作出承诺。
申请人作出符合上述申请条件的承诺，并提交签章的告知承诺书后，行政审批机关将当场作出行政审批决定。
申请人逾期不作出承诺的，行政审批机关将按照法律、法规和规章的有关规定实施行政审批。申请人作出不实承诺的，行政审批机关将依法作出处理，并由申请人依法承担相应的法律责任。
六、监督和法律责任
申请人应当在本告知承诺书约定的期限内提交应补充的材料。未提交材料或者提交的材料不符合要求且无法补正的，将依法撤销行政审批决定。
〔本行政审批机关，将在作出准予行政审批决定后2个月内对申请人的承诺内容是否属实进行检查。发现申请人实际情况与承诺内容不符的，行政审批机关将要求其限期整改；整改后仍不符合条件的，依法撤销行政审批决定。〕
七、诚信管理
对申请人作出承诺后，未在承诺期限内提交材料的，将在行政审批机关的诚信档案系统留下记录，对申请人以后的同一行政审批申请，不再适用告知承诺的审批方式。
申请人的承诺
申请人就申请审批的行政审批事项，现作出下列承诺：
（一）所填写的基本信息真实、准确；
（二）已经知晓行政审批机关告知的全部内容；
（三）认为自身能满足行政审批机关告知的条件、标准和要求；
（四）对于约定需要提供的材料，承诺能够在规定期限内予以提供；
（五）上述陈述是申请人真实意思的表示；
（六）若违反承诺或者作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任。
申请人（委托代理人）： 行政审批机关：
（签字盖章） （盖章）
年 月 日 年 月 日
（告知承诺书一式两份）
委托书
上海市 区卫生健康委员会：
兹委托 到你委办理本单位公共场所卫生许可，并全权处理相关事项。
委托人：
（单位盖章）
年 月 日